As verrugas no ânus são uma queixa comum na prática de um consultório de Proctologia. São muitos os pacientes que buscam atendimento médico por este motivo. Estas alterações anais são frequentemente confundidas com hemorróidas porém em uma parcela significativa dos casos se tratam da manifestação de uma doença chamada CONDILOMA ACUMINADO que é causada pelo vírus HPV.
Informações iniciais
É a doença sexualmente transmitida (DST) mais comum e tem sua maior incidência na faixa etária dos 17 aos 33 anos. A presença de condilomas em crianças deve levar a suspeita de abuso sexual apesar de existirem outras formas de inoculação. O risco de infecção pelo HPV aumenta quanto maior for o número de parceiros sexuais. Sendo assim, é recomendável nos pacientes com verrugas anais solicitar testes para outras DST como o HIV (AIDS), hepatites B e C, sífilis, gonorréia e Chlamydia. Após o contato sexual o vírus pode permanecer latente mas na maioria dos casos surge após 2 a 3 meses. As mulheres tendem a apresentar verrugas mais frequentemente que os homens após o contágio.
Como se manifestam os condilomas?
As verrugas no ânus decorrentes do HPV normalmente têm superfície irregular com coloração que pode ser semelhante a da pele, avermelhada ou escura. Podem atingir grandes dimensões lembrando o formato de “couve-flor” e evoluir para uma tumoração invasiva conhecida como tumor de Buschke-Lowenstein. Nas mulheres os condilomas podem ser decorrentes do sexo anal e também serem extensão da infecção da vulva ou períneo. No caso dos homens os condilomas podem surgir sem a necessidade de contato sexual anal (principalmente quando se trata de lesões perianais) mas ainda são muito mais comuns em homens que mantêm relações com parceiros do sexo masculino.
Poucos são os sintomas das verrugas no ânus mas normalmente desencadeiam queixas de coceira, sangramento e irritação na pele. As verrugas do canal anal normalmente não ultrapassam a LINHA PECTÍNEA mas em pacientes com a imunidade comprometida elas podem avançar e estes pacientes também costumam ter quadro clínico mais exuberante podendo desenvolver lesões de grandes dimensões em curto espaço de tempo.
Diagnóstico
O exame clínico em consultório costuma ser suficiente para se estabelecer com grande segurança o diagnóstico de condiloma anal. Entretanto, há casos em que a realização de biópsias está formalmente indicada. São estes:
– Dúvida diagnóstica ou suspeita de câncer
– Falha do tratamento convencional
– Aumento das lesões durante ou após o tratamento
– Pacientes imunodeficientes
O vírus HPV pode ser demonstrado através de imuno-histoquímica ou, em casos de diminuta carga viral local, pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) para amplificar a quantidade de material genético.
Tratamento das verrugas no ânus
O objetivo principal do tratamento é erradicar os sintomas através da destruição das verrugas seja por métodos físicos, químicos, imunológicos ou cirúrgicos. A escolha do tratamento deve ser individualizada e muito bem explicada ao paciente pois o sucesso da terapia vai depender muito da sua cooperação através de sua assiduidade às consultas. Como se trata de uma doença viral é importante ressaltar que o controle da doença vai depender da resistência imunológica do paciente e que as recidivas são comuns pois o tratamento visa acabar somente com as lesões visíveis. Pensando nisso, algumas medidas gerais são recomendáveis visando melhorar os mecanismos de defesa do paciente. São elas: diminuir o estresse, parar de fumar, alimentação equilibrada e sono adequado. Após o término do tratamento é necessário um acompanhamento regular cujo intervalo entre as consultas será determinado pelo médico o qual levará em consideração o número e tamanho das lesões e a dificuldade do tratamento.
É importante saber que não há evidência que as diferentes modalidades de tratamento erradiquem ou mesmo afetem a história natural da infecção pelo HPV. A remoção das verrugas no ânus pode ou não diminuir a infectividade das mesmas. Caso não haja tratamento algum os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados ou aumentar em número ou tamanho.
Eis as principais opções terapêuticas disponíveis:
1) Podofilina 10-25%: Agente químico antiviral que tem propriedades antimitóticas, ou seja, age inibindo a divisão celular. Deve ser aplicado pelo médico com o cuidado de se limitar apenas às áreas das lesões evitando o contato com a pele sadia a fim de diminuir a probabilidade de irritação local. Também com este intuito recomenda-se a lavagem da área tratada 4 horas após a aplicação. Não deve ser aplicado em mucosas pois causa queimaduras. Trata-se de um método muito eficiente principalmente em pacientes imunocompetentes pois a resposta costuma ser rápida. O princípio ativo da podofilina é a podofilotoxina e também se pode fazer um creme desta substância para ser aplicado pelo próprio paciente mas tem um custo significativamente maior e há evidências que a aplicação feita pelo médico é mais eficaz que a realizada pelo paciente.
OBS: Devido ao seu efeito teratogênico o uso da podofilina é formalmente contra-indicado na gravidez.
2) Ácido tricloroacético (ATA) 70-90%: É um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. Este efeito faz com que após a aplicação o local fique com uma coloração esbranquiçada. Diferente da podofilina pode ser aplicado em lesões de mucosas. Também deve ser aplicado pelo médico e apenas sobre as lesões. Espera-se secar para evitar que o líquido escorra e atinja áreas sadias podendo provocar maior irritação local. A aplicação normalmente é semanal e pode ser feita em gestantes.
3) Crioterapia: Trata-se de uma terapia onde é usada uma substância congelante que é aplicada diretamente na verruga. O congelamento faz com que não fique qualquer resíduo de infecção no local para que o HPV contamine outra área. É recomendável que também seja feita pelo médico.
4) Imiquimod 5% (Aldara® ou Ixium®): É uma droga que age no sistema imunológico combatendo as células contaminadas pelo HPV reduzindo significativamente a chance de reaparecimento das verrugas no ânus após o tratamento. Não se trata de um método destrutivo das verrugas e sim estimulador da resposta imunológica através do aumento da produção de substâncias próprias do sistema imune como o interferon e outras citocinas. O próprio paciente faz a aplicação e há menor necessidade de consultas médicas. O tratamento com imiquimod deve ser mantido até que as verrugas sejam completamente eliminadas ou até 16 semanas.
5) Ressecção/eletrocauterização cirúrgica: Utilizada em casos de falha no tratamento clínico. Apresenta as seguintes vantagens:
– Baixo índice de complicações
– Destruíção completa das lesões em um único procedimento
– Possibilidade de realização no consultório (lesões externas)
– Baixo custo
Vacinação para o HPV
Após o desaparecimento das lesões está indicada a administração da vacina quadrivalente para o HPV (3 doses) com o objetivo de que o paciente, caso volte a apresentar a doença, a manifeste de forma mais atenuada. Ou seja, não se trata de uma prevenção e sim uma forma de abrandar a doença.
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