O que é?
É o tumor de células malignas que acomete a porção final (últimos 15 cm) do tubo digestivo podendo invadir o ânus.
Fatores de risco
– Idade maior que 50 anos
– Fumo e álcool
– Dieta pobre em fibras e com alto teor de gorduras
– História pessoal de câncer, ou mesmo pólipos, de intestino ou reto, câncer de endométrio, ovário e mama
– Parente de 1º grau (mãe, pai, irmão ou filho) com história de câncer de intestino ou reto principalmente se ocorreu antes dos 60 anos
– Doenças hereditárias como a polipose adenomatosa familiar e o câncer hereditário sem polipose (HNPCC ou Síndrome de Lynch)
Sintomas
A presença de qualquer destes sintomas é indicativo da necessidade de procurar um PROCTOLOGISTA para se realizar uma avaliação. São eles:
– Sangue nas fezes
– Afilamento das fezes
– Alteração do hábito intestinal (constipação ou diarréia)
– Dificuldade para evacuar
– Sensação de que o intestino não se esvaziou por completo após a evacuação
– Desconforto abdominal (cólicas e sensação de gases)
– Perda de apetite
– Emagrecimento, anemia e fraqueza (podem indicar doença avançada)
Como fazer o diagnóstico?
A primeira etapa é indispensável e é composta pela visita ao PROCTOLOGISTA para uma entrevista detalhada e realização do EXAME PROCTOLÓGICO COMPLETO (OBS: Para conhecer este exame clique neste link e você verá um artigo que explica bem todo o procedimento).
Destaco no exame proctológico a importância do TOQUE RETAL pois já pode dar detalhes sobre a proximidade do tumor em relação a margem do ânus e presumir a necessidade de radioterapia e quimioterapia antes da cirurgia.
Em seguida o paciente deve ser submetido a COLONOSCOPIA para realização de biópsias do tumor e também para verificar se não há pólipos ou mesmo outros tumores concomitantes em outro segmento do intestino.
Estadiamento
Para se definir qual o melhor tratamento e ter uma idéia do grau de avanço da doença é de extrema importância a realização do ESTADIAMENTO do câncer. A realização dos exames complementares vai dizer qual é o prognóstico oncológico do paciente e orientar a radicalidade da ressecção cirúrgica. Eis os exames:
– Radiografia do tórax: Pode mostrar disseminação da doença (metástase) para os pulmões.
– Tomografia computadorizada de tórax: Mesma função da radiografia porém superior na detecção de metástases.
– Tomografia computadorizada de abdômen: Permite ver a disseminação da doença para órgãos abdominais com destaque para o fígado. Também pode dar uma idéia se há disseminação para a própria parede abdominal interna (peritônio).
– Ressonância magnética de pelve: Excelente exame para ver a extensão do tumor pela parede do reto e identificar a presença de linfonodos que podem já estar acometidos pela doença.
– Ultrassonografia endoanal: É realizado com uma sonda especial que é colocada dentro do reto e através da emissão de ondas sonoras permite ver com bastante sensibilidade a penetração do tumor na parede do reto bem como o aumento dos linfonodos da gordura que envolve o reto.
– Antígeno carcinoembriogênico (CEA): É uma molécula produzida por mucosa saudável porém ainda mais liberada por tecidos cancerosos. Logo, o aumento do nível de CEA no sangue é um parâmetro para o seguimento pós-operatório porque em cirurgias consideradas curativas se espera que o nível de CEA diminua após a operação.
OBS: Níveis muito aumentados (>40ng/ml) sugerem tumor localmente avançado e/ou presença de metástases
– Tomografia por emissão de pósitrons (PET): Este exame é usado principalmente quando o nível de CEA está elevado sem evidência de doença avançada ou presença de metástases pelos métodos anteriores. É injetada glicose radioativa na veia do paciente que tende a ser mais absorvida pelas células tumorais uma vez que o metabolismo destas é maior do que o das células saudáveis. A indicação do PET no estadiamento não é rotineira sendo este exame mais solicitado durante o acompanhamento pós-operatório para detecção de recidiva tumoral ou surgimento de metástases.
Tratamento
Baseando-se nos dados fornecidos pelos exames de estadiamento pode-se então definir qual o melhor tratamento para cada paciente. Eis as opções mais comuns:
– Ressecção cirúrgica: É a mais indicada porque a maioria dos casos de câncer de reto já se mostram invasivos no momento do diagnóstico. Consiste na ressecção completa do segmento doente juntamente com a gordura que o envolve (mesorreto) e toda a rede vascular que o irriga. Desta forma consegue-se fazer a retirada não só do câncer mas também de toda a rede linfática que pode já estar comprometida com a doença.
Destaco que a preferência atual é a realização deste procedimento pela VIDEOLAPAROSCOPIA uma vez que esta via tem resultados oncológicos idênticos a cirurgia aberta só que o paciente tem menos dor, menor perda sanguínea no ato operatório além de ter um resultado estético superior.
– Excisão local: Para cânceres não invasivos e próximos ao canal anal pode-se avaliar a ressecção destes por dentro do ânus sem necessidade de penetrar na cavidade abdominal.
OBS: Em alguns tipos de tumores invasivos pode-se optar pela realização da Microcirurgia Endoscópica trans-anal (TEM/TEO) onde se retira a espessura inteira da parede do reto e obtem-se cura também sem precisar do acesso abdominal.
– Polipectomia ou mucosectomia: É a retirada de pólipos que se faz durante a colonoscopia. Em alguns casos o câncer pode ainda estar em fase inicial dentro de um pólipo e a simples retirada deste configura a cura. Obviamente deve-se atentar para o rígido controle endoscópico após casos como este.
Em vista do exposto acima enfatizo uma vez mais a importância da COLONOSCOPIA de rastreio a partir dos 50 anos. Uma prevenção bem feita agora pode evitar a realização de procedimentos de grande porte no futuro.
– Exenteração pélvica: Em casos de tumores avançados localmente onde há o comprometimento de bexiga, útero ou próstata deve-se fazer a ressecção em bloco destas estruturas junto com o câncer de reto.
Necessidade de ostomia?
“Doutor, vou precisar usar bolsinha?”. Esta é uma pergunta muito comum e pertinente de pacientes que vão se submeter a cirurgia para um câncer de reto. A resposta varia de acordo com cada paciente. As ostomias mais usadas são a ileostomia (intestino delgado) e a colostomia (intestino grosso) e servem para desviar o trânsito intestinal de maneira temporária ou permanente. Vamos considerar aqui as possibilidades para aqueles que vão precisar de um acesso abdominal para o procedimento.
– Câncer de reto superior (acima de 9 cm a partir da margem anal): Normalmente a cirurgia para estes tumores envolve a ressecção e a costura dos segmentos restantes do intestino e do reto (anastomose primária) SEM necessidade de bolsinha.
– Câncer de reto médio e inferior (quando não há invasão do ânus): Estes tipos de tumores podem requerer a realização de uma ostomia de derivação após a anastomose dos segmentos de cólon e reto porque esta é considerada anastomose de maior risco de abertura com consequente contaminação fecal da cavidade abdominal seguida de infecção sistêmica grave. O cirurgião pode optar por uma ileostomia ou uma colostomia que, a princípio será TEMPORÁRIA.
– Câncer de reto inferior (a menos de 5 cm da margem anal com invasão do ânus): Nos casos que responderam mal a radioterapia e quimioterapia pré-operatórias está indicada a ressecção do tumor juntamente com o ânus e confecção de uma colostomia PERMANENTE.
Quimioterapia e radioterapia
Podem ser utilizadas antes da cirurgia (terapia neoadjuvante) ou depois (terapia adjuvante). De forma prática costuma-se indicar a terapia neoadjuvante para os tumores de reto do tipo adenocarcinoma quando estes são tocáveis, ou seja, alcançáveis ao toque retal.
Entende-se que a neoadjuvância pode regredir os tumores a ponto de se mudar a estratégia cirúrgica. Exemplo: Um paciente com tumor muito baixo que iria ter o ânus ressecado e ser submetido a uma colostomia permanente pode ter o tumor diminuído a ponto de se poder fazer uma anastomose baixa com uma ostomia temporária.
No pós-operatório utiliza-se mais frequentemente a quimioterapia isolada sendo a principal indicação desta a presença de LINFONODOS POSITIVOS para a doença.
Seguimento pós-operatório
Após a alta hospitalar e o início do acompanhamento com o Oncologista é muito importante que o paciente visite regularmente seu cirurgião para o seguimento pós-operatório. Nos dois primeiros anos recomenda-se consultas trimestrais onde serão feitos exame físico e avaliadas as dosagens sanguíneas de CEA. Aliado a isto também são solicitadas tomografias de abdômen e tórax a cada 6 meses e colonoscopia anualmente.
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