Fístula anal: conheça esta doença

Introdução (com um pouco de história)

A fístula anal é uma afecção largamente diagnosticada em consultórios de Proctologia. A confusão desta doença com a fissura anal ou mesmo com as hemorróidas pelos pacientes ou até por médicos não especialistas fazem com que o diagnóstico correto e, por consequência, o tratamento adequado sejam retardados.

Os relatos sobre a fístula anal coincidem com o início da própria prática médica e pode-se dizer que esta doença motivou o surgimento da especialidade de Proctologia. O poderoso Luís XIV (“O Rei Sol”) da França foi submetido a cirurgia para fístula anal após ter sofrido muito com um abscesso anal. Em Londres, foi fundado pelo Dr. Salmon um hospital dedicado ao tratamento de fístula anal e outras doenças retais.

O texto a seguir tem o objetivo de mostrar como essa doença se apresenta, suas causas e tratamentos previstos.

Causas da fístula anal

Como a maioria das fístulas anais derivam de abscessos que drenaram espontaneamente, isto é, sem necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, é razoável que estas duas doenças compartilhem as mesmas causas. A teoria criptoglandular é a mais aceita onde se descreve a infecção de uma cripta anal que se prolonga pela glândula anal correspondente e desemboca na pele ao redor do ânus formando um trajeto com um orifício interno (cripta) e um externo (pele) ao qual se dá o nome de fístula anal.

Podem se associar ao surgimento de fístula anal (assim como de abscesso perianal):

– Doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa)

– Câncer de ânus e reto

– Trauma

– Alterações anais pós-radioterapia

– Linfoma de Hodgkin

– Doenças infecciosas: Tuberculose, Clamydia, Actinomyces, herpes, linfogranuloma venéreo.

– Imunossupressão (ex: pela quimioterapia)

Quadro clínico da fístula anal

O paciente com fístula anal normalmente se queixa de saída de secreção purulenta (pus) do ânus (sem associação com a evacuação) que acaba sujando sua roupa íntima. Não é raro pacientes se apresentarem com muita dor e inchaço locais mesmo já tendo acontecido a drenagem do abscesso e a formação da fístula anal. É possível a drenagem purulenta parar de tempos em tempos pois pode ocorrer a cicatrização espontânea do orifício externo da fístula mas isso não configura cura da doença.

Diagnóstico

Na imensa maioria das vezes o diagnóstico da fístula anal é clínico através de uma anamnese (entrevista) seguida de um exame proctológico minucioso onde se observa na inspeção a presença do orifício externo e a distância deste até a margem do ânus. Em seguida realiza-se o toque retal tentando-se sentir a cripta doente ou mesmo tumores que podem cursar com fístulas. Na anuscopia busca-se a visualização direta da cripta que representa o orifício interno da fístula anal.

Nos casos duvidosos podemos lançar mão de exames de imagem não só para realizar o diagnóstico como para poder planejar a melhor estratégia cirúrgica para cada caso. As duas principais alternativas são:

– Ressonância magnética:

 

– Ultrassom endoanal:

 

Tratamento da fístula anal

Dentre as doenças orificiais mais comuns a fístula anal é a única cujo tratamento inicial é eminentemente CIRÚRGICO. O tipo de cirurgia que será realizada dependerá da classificação da fístula sendo que esta pode ficar clara no pré-operatório ou poderá ser melhor definida no próprio ato operatório durante um exame mais aprofundado com o paciente anestesiado. A classificação mais usada é a de Parks mostrada na figura abaixo:

As fístulas mais comuns encontradas na prática clínica são as interesfincterianas e transesfincterianas. Portanto irei me ater mais às condutas referentes a elas. Para as fístulas interesfincterianas e transesfincterianas onde se julga haver pouco músculo esfíncter externo (de contração voluntária) pode-se optar pela FISTULOTOMIA (onde se abre a pele em cima do trajeto e se raspa o conteúdo da fístula) ou pela FISTULECTOMIA (quando o trajeto é completamente retirado). As duas opções tem taxas de cura semelhantes mas a fistulectomia tende a deixar uma ferida operatória maior.

Não é incomum haver dificuldade de cateterização do trajeto fistuloso com o estilete de metal devido à não visualização do orifício interno ou mesmo nos casos onde este se encontra fechado. Quando isto ocorre podemos lançar mão da injeção de substâncias pelo orifício externo tentando-se surpreender o aparecimento das mesmas pelo orifício interno. Entre as substâncias usadas temos a água oxigenada, azul de metileno e até mesmo o leite.

Nos casos de fístulas transesfincterianas onde se julga que há uma maior quantidade de esfíncter externo envolvido pode se optar pela passagem de um seton pelo trajeto para que este possa gerar uma reação inflamatória e ser gradualmente expelido provocando desta forma a cura da fístula com menor chance de incontinência anal pelo paciente. O material usado para o seton varia muito entre os cirurgiões podendo ser de algodão, seda, látex e até mesmo polipropileno.

 

Uma opção bastante interessante (e de baixo custo) para fístulas transesfincterianas é a ligadura do trajeto fistuloso no espaço interesfincteriano (LIFT, em inglês) após uma dissecção cuidadosa. Com isso se consegue resolver fístulas de longo trajeto com cicatrizes pequenas e com baixíssimo risco de incontinência. E quando há recidiva da fístula anal, normalmente esta volta como interesfincteriana cujo tratamento é mais simples.

A cauterização a laser do trajeto fistuloso tem sido usada também com o intuito de não se fazer secção de musculatura esfincteriana.

Com o objetivo de se visualizar o trajeto fistuloso por dentro e conseguir se chegar com precisão ao orifício interno da fístula anal criou-se o dispositivo VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment). Este mecanismo realiza uma fistuloscopia, ou seja, uma “endoscopia da fístula” e pode-se fazer a raspagem do conteúdo da mesma sem a necessidade de abrí-la cirurgicamente.

 

Este assunto é extenso mas tentei expô-lo aqui da maneira mais simples e didática possível. Espero que apreciem a leitura e peço que compartilhem este texto nas redes sociais pois ele pode ser útil para muitas pessoas que sofrem com este problema e não têm idéia de como proceder. Recomendo também a leitura do texto que escrevi sobre abscesso anal pois trata-se de assunto relacionado ao da fístula anal. Obrigado de coração por ter doado um pouco do seu tempo à leitura deste artigo.