Hemorróidas: Opções cirúrgicas

Embora o tratamento eficaz das hemorróidas possa ser feito em consultório, conforme escrevi em artigo prévio, existem pacientes onde há falha na abordagem clínica ou mesmo aqueles que já na primeira consulta apresentam um quadro onde a primeira opção é a realização de um procedimento cirúrgico para a resolução do problema. Este texto visa apresentar as opções disponíveis quando se fala em cirurgia para hemorróidas.

Cirurgia para hemorróidas: Indicações clássicas

Para entender as indicações cirúrgicas é essencial relembrarmos a classificação das hemorróidas em INTERNAS (acima da linha pectínea) e EXTERNAS (abaixo da linha pectínea):

As hemorróidas internas são classificadas em graus conforme descrito abaixo:

– Grau I: Não há prolapso. Elas não saem pelo ânus.

– Grau II: Ocorre o prolapso mas a hemorróida volta espontaneamente.

– Grau III: O prolapso só é redutível com o auxílio dos dedos.

– Grau IV: Não há como reduzir o prolapso.

Feita esta revisão podemos entender as indicações de cirurgia para hemorróidas as quais são:

– Hemorróidas externas com falha de tratamento clínico;

– Hemorróidas externas com grande sobra de pele (plicomas) acarretando dificuldade de higiene local ou grande desconforto estético;

– Hemorróidas internas de 3º e 4º graus;

– Hemorróidas de 2º grau com sangramento não controlável com as medidas clínicas e procedimentos de consultório.

Métodos cirúrgicos 

Serão expostos agora os métodos cirúrgicos disponíveis para o tratamento da doença hemorroidária. A cirurgia para hemorróidas deve ser individualizada pois muitas vezes o melhor método para um paciente não se aplica a outro. Quando optamos pela cirurgia buscamos 3 principais metas: alívio sintomático, baixo índice de complicações e baixa taxa de recidiva.

1) Hemorroidectomia convencional:

– Técnica aberta (Milligan-Morgan): É feita a incisão da pele e resseção do tecido hemorroidário com ligadura vascular na base com fio absorvível. Não é realizado o fechamento da ferida cirúrgica e a mesma cicatriza espontaneamente (2ª intenção).

– Tècnica fechada (Ferguson): Neste método, após a ressecção da hemorróida, é realizado o fechamento da ferida cirúrgica em sutura contínua com fio absorvível. O objetivo do fechamento é diminuir a dor pós-operatória e melhorar o aspecto estético. Entretanto é comum haver a deiscência (abertura) da sutura no pós-operatório precoce.

Complicações da hemorroidectomia convencional: Apesar de ser segura e resolutiva existem complicações associadas a cirurgia para hemorróidas convencional. São elas:

– Dor: Normalmente bem tratada com analgesia oral através do uso de antiinflamatórios.

– Sangramento: Perda mínima de sangue é esperada no pós-operatório mas existem casos de soltura da ligadura do vaso sanguíneo com necessidade de reoperação.

– Retenção urinária: Caracterizada pela incapacidade de urinar mesmo estando com vontade. Facilmente tratável com sondagem pela uretra e normalmente o paciente volta a urinar espontaneamente depois.

– Infecção local: Muito raro apesar das características da área operada.

– Incontinência anal: Refere-se a perda involuntária de gases ou fezes pelo ânus. Quando ocorre geralmente é temporária mas se foi seccionada grande quantidade de músculo do esfíncter pode ser duradoura.

OBS: Em pacientes com fissura anal associada ou sintomas dolorosos pronunciados, principalmente quando o exame de manometria anorretal evidencia aumento de pressão esfincteriana, é possível fazer uma secção regrada do músculo a fim de promover alívio dos sintomas com baixo risco de incontinência.

– Estenose anal: É o estreitamento do ânus após a cicatrização. Costuma acontecer quando se retira grande quantidade de pele ou quando não de deixa um segmento de pele adequado entre as feridas cirúrgicas. Um exemplo de preservação de pele pode ser vista na foto da técnica aberta acima.

Fontes de energia:

A realização das hemorroidectomias pode ser feita com o uso de bisturi convencional e tesoura porém atualmente o mais comum é que se utilize fontes de energia as quais descreverei a seguir.

– Bisturi elétrico: Corte e coagulação no mesmo instrumento usando a energia elétrica.

–  Tesoura ultrassônica: As pás da tesoura se friccionam em alta frequência promovendo coagulação seguida de corte.

– Pinça bipolar avançada: Uso da energia elétrica bipolar avançada com coagulação seguida de secção por lâmina embutida na pinça. A energia bipolar circula entre as pás da pinça promovendo menor dispersão da energia elétrica pelo corpo. Muito indicada em pacientes que usam marca-passo.

– Laser: O tecido é simultaneamente cortado e cauterizado com o auxílio de um feixe de raios laser.

Os resultados pós-operatórios com o uso das diferentes fontes de energia são semelhantes porém existem evidências que o uso da energia bipolar avançada acarrete menor tempo de operação, menos dor pós-operatória, menos retenção urinária e retorno mais rápido às atividades. Entretanto, ainda se fazem necessários estudos de longo prazo.

2) Hemorroidopexia com grampeador (PPH):

Indicada para prolapso hemorroidário (hemorróidas de 3º grau e aquelas de 4º grau sem componente externo exuberante). Trata-se de uma técnica em que se faz uma fixação das hemorróidas em uma posição superior no canal anal através do uso de um grampeador cirúrgico circular especial. Com isso corrige-se o prolapso. Como o procedimento é todo realizado acima da linha pectínea e não há feridas externas a dor tende a ser menor. Além disso, existem os potenciais benefícios do menor tempo operatório, menor possibilidade de retenção urinária e retorno mais rápido às atividades habituais.

Apesar dos benefícios descritos é importante indicar criteriosamente o PPH pois esta técnica também pode provocar complicações potencialmente graves, dentre elas: Fístula reto-vaginal, perfuração retal, sepse pélvica, gangrena de Fournier e sangramento intraperitoneal com necessidade de cirurgia abdominal (laparotomia) de urgência e confecção de colostomias (“bolsinha”). É necessária muita atenção à técnica cirúrgica pois se a bolsa for feita muito próxima a linha pectínea pode ocorrer dor importante e urgência fecal no pós-operatório.

3) Desarterialização transanal das hemorróidas (THD):

Trata-se de um método onde se localiza os ramos das artérias hemorroidárias com o auxílio de um ultrassom especial seguido de ligadura dos mesmos e sutura contínua de cima para baixo com fio absorvível terminando um pouco acima da linha pectínea. O fio superior é amarrado com o inferior fazendo uma plicatura (“sanfona”) da mucosa com correção do prolapso. As indicações são basicamente as mesmas do PPH e as complicações descritas são dor, tenesmo (quando persiste vontade de evacuar mesmo após ter acabado de evacuar), retenção urinária, sangramento e recidiva do prolapso.

Comparando as técnicas:

                                            Hemorroidectomia convencional          vs       PPH/THD:

Recorrência                                             menor                                                  maior

Taxa de reoperações                              menor                                                  maior

Tenesmo                                                  menor                                                   maior

Dor                                                            maior                                                    menor

Tempo cirúrgico                                     maior                                                    menor

Permanência no hospital                      maior                                                    menor

Retorno às atividades                      menos precoce                             mais precoce

Quando se compara entre si o PPH e o THD temos resultados semelhantes porém parece haver uma ligeira superioridade do THD quanto a menor dor pós-operatória e retorno mais precoce às atividades.

Conclusões

O tratamento ideal deve ser individualizado levando-se em conta o quadro clínico do paciente e a experiência do cirurgião com as diferentes técnicas. O mais importante é que o método utilizado na cirurgia para hemorróidas traga alívio dos sintomas para o paciente. Os pontos a favor e contra de cada técnica devem ser discutidos para que se chegue a melhor conduta em cada caso.

 

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